解決現有看病難看病貴，構建分級診療體系已成為各界共識?；鶎邮自\、大醫(yī)院分診、雙向轉診的分級診療體系，形成基層醫(yī)療-大醫(yī)院的制度化分工，是當前政府醫(yī)改與業(yè)界的共同賽道。十余年醫(yī)改歷程的失敗，分級診療體系仍然缺失，使得業(yè)界諸多玩家對行政主導改革預期愈加悲觀，但當前移動醫(yī)療在解決醫(yī)生-醫(yī)院利益分配、改善醫(yī)患關系、醫(yī)患匹配等實現分級診療的核心問題上同樣進展甚微。那么，突破口究竟在何處？
無法改變利益分配鏈是移動醫(yī)療移不動醫(yī)療的根源
近來互聯網醫(yī)療投資大量集中在醫(yī)生工具，醫(yī)藥電商、問診咨詢、醫(yī)療媒體、醫(yī)療大數據等，如醫(yī)療垂直媒體健康界、醫(yī)藥電商健客網、C輪3000萬美元融資的分享協(xié)和優(yōu)質知識經驗和制度體系的醫(yī)生工具杏樹林，還包括F輪融資3.94億美元以掛號入口做互聯網分級診療的微醫(yī)集團。總體來說，90%以上的互聯網醫(yī)療創(chuàng)業(yè)項目集中在針對患者群體為服務起點去對接醫(yī)生，變現于為藥企提供新的營銷渠道。然而，當前重醫(yī)患交流的垂直項目對控費+提高療效并無貢獻，僅僅是提供滿足患者群體的心理和社交等弱需求，并沒有觸及患者治病的這一核心需求。
相比于動輒千萬日均DAU的資訊類AP，移動醫(yī)療APP的流量通常低了幾個數量級，毫無疑問，瓶頸在醫(yī)生端。但醫(yī)生端極為細分的需求又難以規(guī)?；慌c此同時，擁抱技術進步、懷有變革醫(yī)生-患者連接方式夢想的醫(yī)患互動項目在現實中只能喊喊口號，地推現實是只能像后宮妃子般等待高冷醫(yī)生用戶的翻牌。
醫(yī)生用戶的高冷并非空穴來風。對于醫(yī)生端來說，教研類工具隔靴搔癢，通過臨床診療類服務患者缺乏使用激勵。年輕醫(yī)生日常的診斷、繼續(xù)教育和科研三座大山已使其工作壓力巨大，且工具類又難以改變醫(yī)生實質收入結構，因此醫(yī)療APP地推送的禮品和優(yōu)惠券難以轉化成實際的用戶數和日活躍。
總體來說，互聯網攜帶資本與媒體的力量大規(guī)模涌入醫(yī)療，換來的大多是三甲醫(yī)院院長們的不屑與白眼。按理來說，移動互聯網能降低信息不對稱、通過眾包、大倉整體分發(fā)提高產業(yè)鏈效率降低成本，已經在許多領域彰顯其裂變聚變的顛覆性能量，然而在醫(yī)療領域，除了在醫(yī)藥電商板塊，互聯網通過改變非處方藥渠道利益分配環(huán)節(jié)，對產業(yè)鏈提升效率有實質貢獻外，以提高療效、降低成本的醫(yī)療服務“導醫(yī)助醫(yī)”輔助工具遲遲難以找到突破口。巨頭們或許并不擔心燒錢，但投資終究要講求一定預期回報。掛號網、好大夫對標的Uber模式基點在于連接閑置資源、產生廣泛參與的黏性用戶、服務內容準標準化，但醫(yī)療領域優(yōu)質資源稀缺、流程高度依托線下且內容高度非標化的醫(yī)療服務顯然不符合這一標準。智能硬件“前向監(jiān)測”結合網絡化“后向就醫(yī)”能有效診斷患者健康狀況并降低用戶時間成本，但無論是前者還是后者，最終恐怕都是BAT級別的玩家才能砸得起錢玩得起流量。
縱觀當前互聯網投資界，有一種流行觀點認為，移動醫(yī)療的宏偉藍圖似乎還未開始就已經結束。伴隨投資人、傳統(tǒng)醫(yī)療的共同唱衰，在互聯網醫(yī)療領域，BAT+丁香園、春雨基金早已占據掛號，問診，醫(yī)患隨訪和醫(yī)藥電商等主戰(zhàn)場，而剩下的垂直領域雖仍有空間，但增長潛力并不大，純醫(yī)療切入的玩家只能小打小鬧、借多輪融資茍延殘喘。遠程醫(yī)療，精確診療，電子病歷看起來像資本捧起來的中看不中用的花瓶，醫(yī)療大數據只是個概念。移動醫(yī)療始終難以將情懷和夢想轉化為醫(yī)生留存率和活躍度。我們不禁要問，號稱下一個BAT誕生搖籃的移動醫(yī)療行業(yè)怎么了？
雖說“得醫(yī)生者得天下”，但移動醫(yī)療遲遲難以突破變現困境，究竟是哪里不行？相關論調很多，筆者在此總結為以下幾點：
1、 醫(yī)院端
公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療資源，缺乏靈活性和積極性。關鍵問題是，醫(yī)療相關部委就有十幾個，各方利益互相制肘。在這種制度安排和激勵下，臨床出身的公立醫(yī)院院長們能做的很有限，只能保持經營微虧或持平，保證別出事，同時利用現有位置實現自己的利益。
此外，中國的醫(yī)院信息系統(tǒng)是融合不同廠商開發(fā)的不同系統(tǒng)，信息系統(tǒng)架構缺乏整體規(guī)劃，缺乏身份唯一標識、數據結構化程度很低，而且存在各系統(tǒng)間嚴重的信息孤島。在現有機制下，醫(yī)院信息化水平和投入的意愿及能力嚴重不足，傳統(tǒng)信息系統(tǒng)又在用戶體驗上與互聯網級別差距很大。
目前互聯網連接的僅僅是醫(yī)患兩端，僅僅解決了就診前端的醫(yī)生咨詢、預約掛號問題，離連接患者、醫(yī)生、結算系統(tǒng)、醫(yī)保、商保還有很長的路要走，這里面需要持續(xù)的醫(yī)療專業(yè)和信息技術專業(yè)雙重投入。
2、 醫(yī)生群體內需求差異大、缺乏激勵
移動醫(yī)療遠未到滲透分化公立醫(yī)院的地步，原因就在于沒有改變醫(yī)生激勵。醫(yī)生200多萬用戶群體根據所在醫(yī)院等級、科室和職級劃分可以得到多個小群組，不同群組間在收入、科研和繼續(xù)教育需求差異都很大。醫(yī)學專業(yè)具體需求差異大使得產品難以適用于所有醫(yī)生，而面向用戶群體過于細分則難以形成規(guī)模效應。
中美移動醫(yī)療的不同處境，主要在于中美醫(yī)生收入結構的差異。美國醫(yī)生平均幾十萬年薪，屬于典型的高底薪低提成，收入很小比例與醫(yī)院收入掛鉤，整體處于以預防而非治療為主的結果激勵導向。中國醫(yī)生普遍是低底薪高提成，基本工資極低，收入與職稱掛鉤，隨著職稱提升，院外提成收入成為整體收入的主要部分。在目前的激勵機制下，醫(yī)生收益最大環(huán)節(jié)在診斷和治療，醫(yī)生只愿意做手術，而不愿意花時間與患者保持隨訪關系。
3、 患者端
現有大多數切入垂直疾病群體的APP，均以社區(qū)、平臺思維虛構應用場景和用戶需求來與現有產品差異化，沒有考慮到醫(yī)療領域患者的真實痛點?；谑烊说尼t(yī)患問診隨訪、病歷管理工具、醫(yī)生上門服務、藥品快送服務、視頻問診、糖尿病管理APP似乎都有空間，但治病永遠是患者的第一需求。精準匹配醫(yī)生與患者目前只是忽悠投資人的口號而現實路途漫漫，呈遞好數據的項目大多是披著醫(yī)療外衣的消費級項目，而夾在醫(yī)療和消費間的產品功能定位也十分難受。此外，處方權、執(zhí)業(yè)權的安全風險也很可能蠶食用戶對連接另一端的信任感，從而喪失用戶黏性。
4、 缺乏支付者
近來藥企和醫(yī)院之所以在移動醫(yī)療中這么有底氣，是因為重要的機構支付方保險公司和企業(yè)雇主仍然在這一領域十分謹慎。在商業(yè)保險發(fā)達的美國，保險公司要保證會員健康和控制醫(yī)療成本，而雇主也關心決定他們繳交保費員工健康與員工工作效率。在這一動力下，保險公司和雇主都愿意花錢購買遠程醫(yī)療服務。而在政府主導的社會醫(yī)療保險的中國，目前主要以患者支付為主，醫(yī)生限于體制內和激勵機制難以成為支付方。雇主方面，員工醫(yī)保按工資比例繳費，雇主承擔保費也與員工醫(yī)療費用沒有直接關系，因此也缺乏給移動醫(yī)療付費的意愿。如此來看，中國短期內的移動醫(yī)療收入，只能變現于藥企廣告CRM和醫(yī)院服務。
互聯網重塑醫(yī)療價值鏈的杠桿解，在于通過新的利益設計重構了分配格局，構建一站式服務平臺，打造全方位、閉合的O2O服務鏈條，以此提高服務能力，最終實現控費+提高療效。移動醫(yī)療是否能變革傳統(tǒng)面對面、視觸扣聽、望聞問切診療方式并不重要，即便技術進步可以變革醫(yī)療診斷方式，在現有以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條下，已形成銷售思維的醫(yī)生都會從收益、成本、使用風險三個角度衡量新事物，考慮投入產出比和機會成本。如果沒有構造新的激勵與評價機制，醫(yī)生雖然不喜歡現有扭曲制度，利益卻使其必須拒絕改變。重塑價值鏈方面，希求醫(yī)改讓醫(yī)院自身割肉不太現實，而通過互聯網連接醫(yī)生碎片時間與非直接經濟掛鉤的模式來做整合醫(yī)療終究只是鏡中花水中月。突破現有利益格局，必須從現有體制外構建另一個激勵分配機制，且滿足高頻、剛需、準標準化，連接患者、服務方、支付方的新入口，可謂任重而道遠。
更廣闊的醫(yī)療戰(zhàn)場上，房企、險企與國外醫(yī)療集團對基礎醫(yī)療虎視眈眈
讓我們把視野拓寬到整個醫(yī)療領域。事實上，現有互聯網“導醫(yī)輔醫(yī)”模式并不是全部戰(zhàn)場，線下戰(zhàn)場同樣在激烈的競合角逐。在這個領域，“互聯網”的意義被弱化，線下資本巨頭浮出水面，主要玩家是房地產巨頭、保險公司與國外醫(yī)療集團，均瞄準了中國快速增長的醫(yī)療健康八萬億市場機會。
對于地產商而言，經濟下行、內需不振導致的高閑置房率逼迫其必須尋找提振營收的新增長點和未來穩(wěn)定現金流，而無論直接轉型醫(yī)療還是做醫(yī)療地產發(fā)揮業(yè)務協(xié)同效應進行樓盤促銷，都是很值得期盼的解決方案。即便醫(yī)院盈利回報不確定，資本市場對轉型健康股的高預期也足夠地產商吃好喝好。以“房地產+醫(yī)療”玩轉醫(yī)療的典型例子有恒大地產、榮盛發(fā)展、遠洋地產、綠城集團等13家房企，進入行業(yè)的主要方式基本是先期成立醫(yī)療架構，接著通過收購、與品牌醫(yī)院合作或直接投資建立醫(yī)院。近來直接轉型做醫(yī)療的占了房企大多數，典型的例子有最近投資150億人民幣建高端國際醫(yī)院的萬達、以重資產模式從兒童醫(yī)院切入并落腳地產的萬科、輕資產模式進軍美容整形和社區(qū)健康管理的恒大健康等。對于擁有龐大資金和社區(qū)資源的房企來說，與民營醫(yī)院和國際醫(yī)院集團合作建立?？漆t(yī)院，以及基于社區(qū)和健康大數據發(fā)展健康管理、居家護理、醫(yī)療保健等服務將優(yōu)勢盡顯。
保險公司與資本也不甘示弱。保險公司方面，中國人壽籌建500億大健康產業(yè)基金；平安好醫(yī)生承載平安保險大健康戰(zhàn)略首輪融資5億等等。投資機構方面，復星集團布局保險+地產+醫(yī)療，高瓴與梅奧合資引入梅奧診所的醫(yī)療與培訓體系，均試圖提前卡位，為未來2020年健康中國的到來提前儲備彈藥糧食。
但正如上文所言，基礎醫(yī)療、線下診所難度比線上更大，在公立醫(yī)院強勢、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)尚未放開下，弱小的商業(yè)健康險絕不會魯莽涉入健康管理，且不善運營或收購實體醫(yī)院的保險公司與房企將會難以實現流量落地和營收轉化。地產商收購高端醫(yī)院，則是希望通過從醫(yī)療中心開建，延伸到線下診所，定位更多是門診和健康服務，發(fā)揮在預防醫(yī)療、健康管理方面的優(yōu)勢，延伸到基礎醫(yī)療中家庭醫(yī)生的服務內容。
愿景雖好，困難重重。當前中國醫(yī)療體系基礎醫(yī)療同樣面臨服務能力弱和支付方難以推動改革的雙重挑戰(zhàn)，除了需要進一步教育患者外，缺乏優(yōu)質基礎醫(yī)療服務供給成為輕運營的互聯網公司與重運營的房企、醫(yī)院集團們的首要攻克的問題。除此之外，兩者均面臨公立醫(yī)院壟斷優(yōu)質醫(yī)療資源、商業(yè)健康險缺乏談判能力的難題。打破公立醫(yī)院壟斷、實行多點執(zhí)業(yè)，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條，顯然需要靠頂層利益設計和多方合力，但正如之前所說，如果問題仍然回到期待行政主導改革的原點，是否就毫無希望？
在進入下一節(jié)談論醫(yī)療政策大變革前，先談談線下診所的問題。衛(wèi)計委明確表示，2020年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量應占總診療量的65%以上，確證了基礎醫(yī)療的巨大機會。事實上，無論以行政主導還是互聯網主導的分級診療最終會成功，構建優(yōu)質基礎醫(yī)療服務的線下診所、家庭醫(yī)生守門人體系至少是分級診療體系有效運轉的一個前提。因此，無論是互聯網醫(yī)療還是房企、保險公司、投資機構云集的傳統(tǒng)醫(yī)療，要走出分級診療和互聯網醫(yī)療偽流量困局，都必須依靠優(yōu)質、患者可信賴的基礎醫(yī)療服務。破解當前患者大量聚集三甲醫(yī)院的困局，首先在于通過標準化體系和規(guī)范診療建立基層醫(yī)療服務連鎖品牌、提升基層醫(yī)療服務質量。要獲得患者對基層診療服務的信任，必須使家庭醫(yī)生落地在基層的優(yōu)質全科診所。優(yōu)質全科診所的打造，必須在優(yōu)勢醫(yī)療資源、管理團隊支持下打造統(tǒng)一的服務與診療體系標準，以及屬于基層醫(yī)生的人事體系、與大藥房合作拓寬藥品流通目錄。
當然，說起來容易做起來難，但在國內外各界巨頭齊齊走上這一賽道全力開跑時，沒理由不相信資本帶動跨界頂級機構的力量和智慧搗騰不出大新聞。
多方合力重塑三方利益關系，故事起點將大不同
作為長期研究醫(yī)療政策、醫(yī)改的筆者在這里與主流意見唱個反調：行政主導的醫(yī)療改革必將有所突破，而且最近已至變革前夜。原因在于，無論是相關利益集團（醫(yī)院集團、政府、資本們）還是最高層都已經逐漸開始意識到，之前十余年醫(yī)改沒有協(xié)調好根本的利益關系問題——也是所有醫(yī)療改革的核心和出發(fā)點——醫(yī)療服務方、被服務方（健康人與患者）、醫(yī)保（包含基本醫(yī)保、商業(yè)保險和患者自付）三方的利益關系。
醫(yī)改在近幾年來主要是各地方通過實驗進行嘗試。近幾年來，三甲醫(yī)院服務量增長迅速，基礎醫(yī)療則持續(xù)低迷。各地開展不同的分級問診，希望推動基礎醫(yī)療服務的發(fā)展，代表模式有鎮(zhèn)江的緊密型醫(yī)聯體、廈門的柔性分級問診，以及衛(wèi)星托管模式，這些嘗試均從醫(yī)院端入手，或是三甲醫(yī)院向下整合專科和社區(qū)醫(yī)院，或是大醫(yī)院直接管理社區(qū)衛(wèi)生中心，或醫(yī)院直接派駐醫(yī)護管理人員進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。然而，由于基層缺乏人才和足夠的服務能力，并且大醫(yī)院的?？婆嘤柲Ｊ讲⒉贿m用于基層全科人才需求，這些模式均難以牽動大醫(yī)院下沉病人到基層。在長周期的醫(yī)療投資中，基礎醫(yī)療需要通過商保結合實際情況推動，但中國的問題在于醫(yī)生經濟利益與服務水平并不一致，并且中國醫(yī)保支付體系事后付費、缺乏與服務方對接的借口與治療過程的干預機制，很多時候被動理賠，因此也難以實現真正的反欺詐、反過度治療。
雖然如此，上文也談到，巨頭們開始搶注布局線下診所，在不斷提高服務能力的同時，支付方也將逐步傾向助力基礎醫(yī)療。優(yōu)良、患者信賴的線下診所伴隨家庭醫(yī)生的落地無疑將成為巨大流量入口，而這也為保險公司提供了保險產品創(chuàng)新的依據。在基礎醫(yī)療服務和支付體系支撐下C端逐漸做大，將會反向虹吸優(yōu)質醫(yī)療人才到基層。近來張強的醫(yī)生集團、林峰醫(yī)生的“醫(yī)生工作室”都已經顯示了患者市場的需要，但中國醫(yī)生集團仍游離在醫(yī)保、商保之外，沒有形成完整服務閉環(huán)。隨著基礎醫(yī)療的進一步發(fā)展，醫(yī)生集團作為A端勢力將會越來越大。
談到保險方面，豐富商業(yè)健康保險產品，支持發(fā)展與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險，鼓勵以政府購買方式，委托商業(yè)保險機構開展醫(yī)療保障經辦服務，都是政府明確的導向。去年12月，保監(jiān)會推出的《關于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知》作為中國的K401法案實施細則，開始了個人稅優(yōu)健康險的歷史性試點。按照通知規(guī)定，對包含北京、上海、天津、重慶等31個政策試點城市，對個人購買符合規(guī)定的健康保險產品的支出，按照2400元/年的限額標準在個人所得稅前予以扣除。毫無疑問，試點政策雖然只是一場小雨，卻是貴如油的春雨，預示著商業(yè)健康險的春天即將來臨。
此外，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條必須改變醫(yī)生的收入激勵機制，“醫(yī)藥分開”事實上是偽命題，因為在現有不強化醫(yī)保支付方力量、改變事后支付方式，即便能切割醫(yī)生和醫(yī)院的利益關系，也無法切割醫(yī)生和藥廠的利益聯系?？上驳氖?，國家人事制度改革的深化，將會使醫(yī)生逐漸從收入與職稱地位掛鉤的行政編制中脫離出來，伴隨醫(yī)保、商保持續(xù)加強、資本加速下的基礎醫(yī)療服務能力提升和政府2020年健康大戰(zhàn)略的政治訴求，目前三甲醫(yī)院里的優(yōu)質醫(yī)生將會更加自由，福利也將更加社會化。在醫(yī)生要素市場化加速和事業(yè)編逐漸瓦解下，公立醫(yī)院的壟斷優(yōu)勢也將逐漸被削弱，與民營醫(yī)院競爭。
總體來說，分級診療體系缺失常被歸因于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的限制與醫(yī)生評價晉升體系的錯位，但實際上是制度缺失或缺位帶來的全面難題?；诨ヂ摼W的技術和模式創(chuàng)新可以重構流程、重構主體關系以提升效率，但在低頻、剛需、高度非標化的醫(yī)療服務領域，卻無法解決線下服務能力不足的問題。互聯網醫(yī)療之所以遲遲難以取得實效突破，正在于合格家庭醫(yī)生為起點、第三方醫(yī)保機構監(jiān)控全價值鏈的物流、信息流、資金流、人員流（患者流與醫(yī)生流）的四要素合理流動體系尚未形成。而良好運轉的四要素醫(yī)療體系的核心前提，在于模式戰(zhàn)略和操作路徑的諸種可能性之上，醫(yī)療服務方（醫(yī)生、醫(yī)院）、患者與第三方醫(yī)保機構相互獨立、利益均衡統(tǒng)一的三方關系。隨著基礎醫(yī)療和商業(yè)健康險的逐步發(fā)展，利益重心從大醫(yī)院集團向基礎醫(yī)療無可避免的傾斜，醫(yī)生、醫(yī)保、醫(yī)院和基層醫(yī)療機構都將被重新定位，相應的想象起點將與現在完全不同。
順應這一趨勢的健康管理產品，則要靠線下打造以費用控制為核心的非盈利性醫(yī)院，同時結合基礎醫(yī)療門診的模式，再加上和商業(yè)保險緊密合作為企業(yè)雇主設計產品。
結語：尊重醫(yī)學，互聯網顛覆重構的起點是人的供需復雜度
近來，醫(yī)院人事體制改革的第一張多米諾骨牌終于倒下，東莞在2016年將推動公立醫(yī)院編制人事制度綜合改革，逐步實施全員聘任制。在公立醫(yī)院去行政化轉為PHP模式等合同制模式后，優(yōu)質醫(yī)療資源的松綁能給現有各界玩家們更多的底牌。醫(yī)療終究要被移動，未來的醫(yī)療商業(yè)模式將使得海陸空線上線下資源融合，O2O這把達摩克里斯之劍在多方競合下將真正在推動分級醫(yī)療中發(fā)揮威力。
雖然如此，傳統(tǒng)醫(yī)療界和互聯網醫(yī)療的利益博弈還在繼續(xù)，但除了新舊力量更迭外，通常被忽視的是醫(yī)學界的專業(yè)性與對患者需求的了解深度。進一步說，大醫(yī)院院長們看不起互聯網醫(yī)療的另一層原因，在于當前的互聯網不尊重醫(yī)學治療所面臨的高度差異化供給和需求。醫(yī)療領域的供給和需求之復雜度往往被移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者所忽視，源于將Uber模式生搬硬套到醫(yī)療領域，沒有認識到醫(yī)生不是提供標準化開車服務的司機，而是提供高度復雜非標化的健康診療服務；醫(yī)療需求也比打車需求遠遠復雜得多，存在內在復雜、不確定性，患者自身沒有能力對其真實需求進行識別，必須依靠專業(yè)人員和特屬流程。在專業(yè)化分工水平低且安全風險低的本地化生活服務領域，通過撮合經濟可以連接閑置資源和需求；在專業(yè)化分工水平高且安全風險高的醫(yī)療、金融領域，技術更多的是作為輔助，關鍵在于如何構建更好的分工網絡、利用大數據、云計算技術來最大程度地提升供需匹配精準度和診療能力和療效，同時降低安全風險、降低費用。
最后，無論是O2O醫(yī)療還是移動醫(yī)療，跑通商業(yè)模式的標準都在于以下這一句話：在剛需的領域引入專業(yè)化服務，重塑價值鏈，打造生態(tài)圈。
（文章來源：智慧城市頭條）